"BLANQUEMIENTO DENTAL. ¿NECESIDAD O GUSTO?"

“BLANQUEAMIENTO DENTAL: ¿NECESIDAD O GUSTO?”

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA PERIFÉRICA XOCHIMILCO

ENDODONCIA

ALUMNAS: NAVA VELÁZQUEZ MA DEL CARMEN

 PÉREZ RAMÍREZ GABRIELA

RIOS RICO AURA ANDREA

**RODRÍGUEZ BARRETO LOURDES E.

“BLANQUEAMIENTO DENTAL: ¿NECESIDAD O GUSTO?”

Introducción.

En la actualidad la estética dental es una demanda para el paciente, por lo que se ha implementado el uso del blanqueamiento dental mas que una necesidad un gusto, un requisito obligatorio para quienes desean lucir una sonrisa bonita y radiante.

El blanqueamiento dental actualmente se ha ido popularizando dentro de nuestra población y es uno de los tratamientos más solicitados por los pacientes, aún más cuando uno de los órganos dentarios presenta una pigmentación diferente al resto de los demás.

         Pese a que la mayoría tiene la idea de que el blanqueamiento dental es únicamente por estética pretendemos analizar que también tiene cierto beneficio para la mejora del tratamiento en  endodoncia.

         Los dientes pueden llegar a tener una infinita variedad de colores a causa de diferentes motivos, pero cada persona ya lo tiene determinado genéticamente, lo que quiere decir que el color de los dientes es una característica innata como el color de la piel. Pero existe pigmentación de los dientes, sobre todo de los dientes anteriores, que puede llegar a ser un problema para la estética del paciente pudiendo ser éste por causas extrínsecas como el uso de sustancias como vino, café, tabaco, etc; o bien intrínsecas como el uso de medicamentos tal es el caso de las tetraciclinas, pero en este caso hablaremos de los dientes tratados endodónticamente (pigmentación endógena) ya que después de un tratamiento de endodoncia el órgano tratado puede ser dañado por pigmentaciones que pueden afectar la estética del paciente. No obstante, el resultado en el color real a dicho órgano afectado tiene poca probabilidad de obtener los mismos resultados, sin embargo es un procedimiento que favorece al paciente en su autoestima.

      La limitación más importante de éstos procedimientos es su naturaleza poco previsible como todos los tratamientos odontológicos; no debemos garantizar el éxito de dicho tratamiento o la longevidad del mismo ya que existen consideraciones que el profesional debe tomar en cuenta antes de realizar dicho tratamiento.

       Así bien para obtener un buen resultado es necesario realizar un correcto diagnostico para las necesidades de cada uno de los pacientes; conocer las necesidades, ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones del blanqueamiento dental.

Antecedentes.

            Blanqueamiento dental es el proceso que se utiliza para tratar los dientes con fines estéticos, eliminando el efecto de manchas o coloraciones de origen extrínseco o intrínseco.1

            La necesidad estética presente en las diversas estructuras de la sociedad, sitúa en alto nivel cualquier procedimiento destinado a una mayor valorización de patrones de armonía estética de la sonrisa, lo que se asocia a señales positivas de salud y autoestima. El blanqueamiento dental constituye una herramienta importante dentro del arsenal restaurador estético del cirujano dentista.2

        Las causas más comunes de pigmentación intrínseca de los dientes son de origen orgánico e inorgánico. El éxito del blanqueamiento depende fuertemente de la naturaleza de la pigmentación, es decir de las discoloraciones, de origen orgánico son más predecibles de blanquear que las de origen inorgánico, éstas últimas casi imposibles de eliminar.2

El blanqueamiento interno de dientes no vitales pigmentados, ofrece una alternativa de solución conservadora y económica a este problema y ha sido utilizada en odontología desde finales de 1800. A través de los años, han sido utilizadas múltiples sustancias blanqueadoras, también con múltiples resultados.4

Las primeras técnicas de blanqueamiento dental fueron descritas en 1864 por Truman. El describió una variedad de medicamentos como el hipoclorito de sodio , el perborato de sodio, y el peróxido de hidrógeno que se ha usado solo o en combinación y con o sin la activación del calor.

Así como en 1877, Chapple utilizó ácido oxálico; Taft en 1878, hipoclorito de calcio; Harlan en 1884 peróxido de hidrógeno, Abbot  en 1918 Perhydrol, que es una solución de peróxido de hidrógeno, al 30% en agua, Prinz en 1924 utilizó perborato de sodio saturado en  peróxido de hidrógeno activado por la luz; Spas reportó un nuevo método en el cual mezcló perborato de sodio con agua para formar una pasta gruesa con la cual se sella temporalmente la cámara pulpar  de un diente oscuro. Esta fue la versión original de la técnica “sobre la marcha” o ambulatoria.

       El blanqueamiento ambulatorio se introdujo en el mercado desde 1961 colocando una mezcla de perborato de sodio en el paciente, visitando frecuentemente al dentista. Poco tiempo después fue reemplazado éste material por el uso de peróxido de hidrógeno al 30 o 35% para mejorar el efecto del blanqueamiento. Posteriormente se redujo la concentración del peróxido de hidrógeno utilizando peróxido al 10%.

Nutting, y Poe, en 1963, modificaron la técnica anterior substituyendo el agua por peróxido de hidrógeno para aumentar las características de oxigenación con estos agentes blanqueadores.

     

        Stewart, en 1965, describió la técnica de blanqueamiento termoactivada, la cual utiliza peróxido de hidrógeno combinada con el calor de un instrumento. Howell, en 1980, sugirió el grabado ácido interno de la dentina para “abrir” los túbulos dentinarios y permitir una mejor penetración de la sustancia blanqueadora.

Etiología.

       La causa de las pigmentaciones o decoloraciones dentarias pueden ser sistémicas y locales y a su vez se dividen en exógenas, extrínsecas o inorgánicas y endógenas,  intrínsecas u orgánicas. Estas pigmentaciones pueden ser multifactoriales y afectan tanto a dientes vitales y como a no vitales. Todas las sustancias que causan coloraciones anormales en los dientes se llaman cromogénicas. 3

       El éxito del blanqueamiento depende fuertemente de la naturaleza de la pigmentación, es decir, las discoloraciones de origen orgánico son más predecibles de cambiar que las de origen inorgánico, éstas últimas casi imposibles de eliminar.3

           

Entre las causas endógenas locales existen diversas causas como lo son la degradación pulpar, medicamentos, y los materiales de obturación. Por suerte los más agresivos que contenían nitrato de plata  y los conos de plata son hoy en día de interés histórico. Sin embargo todos los materiales endodónticos, deben ser meticulosamente removidos de la cámara pulpar, cuando el conducto ha sido obturado, por que de no ser así, se observará pigmentado por la translucidez de la corona. Las causas sistémicas pueden ser enfermedades congénitas (dentina opalescente hereditaria, deficiencia vitamínica, eritroblastosis fetal, etc.).3

      Al estar presente una decoloración en un diente no vital significa que la pigmentación proviene de la cámara pulpar; pueden ser el resultado de una hemorragia intrapulpar seguido a un trauma o durante la extirpación de la pulpa, en la terapia endodóntica.  La etiología de una decoloración en dientes no vitales es por presencia de productos hemáticos o bacterianos dentro de los conductos (necrosis pulpar) o mala técnica al realizar un tratamiento de conductos; como una mala apertura de la cavidad o una mala técnica durante el corte de la gutapercha.3

Técnicas.

       El diente a blanquear siempre debe de estar aislado. Se desobtura aproximadamente 3mm por debajo de la unión cemento-esmalte, se sella con fosfato de zinc, ionómero de vidrio o resina fluida para evitar la resorción radicular y el contacto del agente blanqueador con el material de obturación. Se graba la cavidad con ácido fosfórico al 35% de 5 a 10 segundos aplicando posteriormente un adhesivo dentinario. Después con una fresa de carburo se elimina la capa de adhesivo en la zona coronal sin tocar el sellado realizado anteriormente para evitar el paso del agente blanqueador a los túbulos dentinarios de la zona cervical y radicular.4

Los agentes blanqueadores pueden ser a base de peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida o a base de perborato de sodio, siendo este asociado a agua destilada, a suero fisiológico o a peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno al 30% con un pH extremadamente ácido, presenta facilidad  para difundir en los túbulos dentinarios, alcanzando el ligamento periodontal pudiendo inducir a la resorción cervical externa, por eso se debe sellar perfectamente la entrada la conducto.2

Existen tres procedimientos para blanquear dientes no vitales:

1.       Técnica ambulatoria

2.      Técnica inmediata

3.      Combinación de ambas  técnicas

Técnica ambulatoria.

         Primero se hace una mezcla realizada con perborato de sodio (Amosan en polvo) y peróxido de hidrógeno al 35% (superoxol) con un algodón para darle consistencia a la mezcla, se lleva a la cavidad de la cámara pulpar y se coloca una obturación temporal en la superficie. El paciente debe regresar a la semana para evaluar el blanqueamiento obtenido. Es un tratamiento ambulatorio y mucho más prolongado.3

          Otra técnica ambulatoria describe la realización del sellado provisional del conducto y luego la aplicación de una pasta de perborato de sódico y agua, después una obturación temporal, por un tiempo de 4 a 7 días; y repetir si es necesario.5

Técnica inmediata (termocatalítica).

            Consiste en activar la mezcla de perborato de sodio con peróxido de hidrógeno al 35% y algodón a través de un instrumento caliente que se coloca sobre el algodón. Un diente no vital soporta una temperatura de hasta 73º. Este procedimiento se realiza tres veces como máximo, el blanqueamiento obtenido se observa en ese momento y es mucho más efectivo que el tratamiento ambulatorio. Este tratamiento ofrece ventajas sobre los tratamientos restaurativos más radicales, por costo y preservación de estructuras dentales, pero también puede tener efectos adversos como las reabsorciones cervicales.  3

Combinación de ambas técnicas.

        Consiste en aplicarle al paciente en el consultorio dental la técnica termocatalítica y a su vez indicarle que se realizara la técnica ambulatoria.

     Todos los dientes que reciben el blanqueamiento  intra-coronario deben tener un seguimiento clínico y radiográfico por lo menos 7 años. En este periodo, el diagnosticar algún proceso inflamatorio cervical, el tratamiento con hidróxido de calcio debe ser inmediatamente iniciado.

        La vedación cervical mal realizada puede permitir la entrada de peróxido hasta la entrada de los ligamentos periodontales, causando dolor y hasta reabsorción radicular.3

Indicaciones.

    La indicación correcta del tratamiento blanqueador está en relación con la etiología y el tiempo de alteración del color junto con los factores locales del diente.

    Los requisitos para poder realizar una técnica de blanqueamiento son:

●        Tratamiento endodóntico de buena calidad

●        Región periodontal y periapical saludables

●        Ausencia de material restaurador y de obturación en la cámara pulpar

●        Confección de un sellado apical

●        Cantidad satisfactoria de tejido dentario

Contraindicaciones.

●        Dientes con extensas destrucciones coronarias

●        Lesiones proximales extensas

●        Pérdida del ángulo incisal, proximal o combinaciones de éstas, con o sin invasión del centro de la corona clínica

●        Esmalte hipoplásico

●        Manchas intrínsecas causadas por sales metálicas y amalgama de plata

●        Restauraciones deficientes en el diente que posibiliten la comunicación de la cámara pulpar con el medio oral

●        Los dientes que presenten la necesidad de utilización de pernos no tienen indicación para un blanqueamiento debido a la poca estructura remanente

●        No esta recomendado durante el embarazo o durante la lactancia

●        En pacientes que posean reabsorción externa o interna

        El aumento de la susceptibilidad de fracturas de dientes sometidos al blanqueamiento, en virtud de la reducción de su resistencia es considerado una desventaja del tratamiento blanqueador.

            Otros aspectos que deben ser considerados, como el efecto en el sellado diente- material restaurador, las manifestaciones alérgicas, la sensibilidad de los tejidos blandos, la necesidad de los cambios de restauración estética ya existentes, la reabsorción cervical externa y la cariogenicidad de los agentes blanqueadores.2

Discusión.

     El cocimiento de la etiología del color, y  de las condiciones locales del elemento dental, con normalidad apical, periodontal y adecuado tratamiento endodóntico, junto con una correcta indicación del blanqueamiento endógeno son factores que contribuyen al éxito del tratamiento. 2

    Al realizar un tratamiento dental  debemos conocer la actividad de los agentes blanqueadores y su seguridad biológica.

      La sensibilidad dental o hiperestesia es el problema que se presenta con mayor frecuencia en los blanqueamientos, esta se produce en las primeras fases  del tratamiento, esto puede ser debido a que  la  unión cemento esmalte no es perfecto y puede  quedar expuesta a nivel del cuello  y por otro lado  el grabado ácido del peróxido de hidrógeno sobre el esmalte que incrementa la permeabilidad y la difusión de éste.

     Se debe tomar en cuenta la toxicidad sistémica y  local que producen los agentes blanqueadores. El odontólogo debe conocer  los efectos adversos y escoger el agente  blanqueador y las técnicas utilizadas en virtud de las investigaciones al respecto las técnicas utilizas en virtud de las investigaciones al respecto, asumiendo los riesgos de cada uno de ellos.

Las causas de ésta resorción radicular se atribuyen a la extravasación del peróxido y su contacto con los tejidos periodontales, la difusión de los radicales libres a través de los túbulos dentinarios y al espacio periodontal, así como a la acción del calor empleado para acelerar las reacciones oxidativas.

     También existen otros factores que podrían afectar a la resorción, como la edad del paciente, empleo de peróxido a una elevada concentración y activado con una fuente de calor no controlada, grabado ácido del esmalte o dentina previo a un agente blanqueador, antecedentes de traumatismo dental, contaminación bacteriana de los túbulos dentinarios. 3

      La estabilidad y éxito del tratamiento depende de los cuidados que tenga el paciente durante el tratamiento y posterior a este, es importante evitar el consumo de cítricos, bebidas oscuras tales como bebidas colas, café, te, chocolate, consumo de cigarrillo, tabacos, para las mujeres es importante no usar tonos de labial oscuro que puedan entrar en contacto con el diente.

Conclusiones.

        A pesar de las complicaciones posibles, el blanqueamiento de dientes no vitales es una alternativa  viable  como tratamiento estético en la restauración del color del diente oscurecido, empleando el agente blanqueador apropiado, según el diagnóstico, y principalmente realizando un protocolo adecuado y por un profesional de la salud bucal.

      Se han descrito casos de resorción cervical externa en dientes tratados endodónticamente y sometidos a blanqueamiento dental, así como en dientes con tratamiento de conductos entre dos y siete años después de haber realizado el blanqueamiento interno con peróxido de hidrógeno combinado con calor.

  

   El rápido crecimiento de la mercadotécnia y todos los productos nuevos que pueden utilizarse en casa le exigen al profesional de la salud la actualización y la capacitación para dar ventajas y desventajas sobre todos los procedimientos para lograr un blanqueamiento dental.

Bibliografía.

1. Rodríguez, O. Blanqueamiento dental. Artículos recomendados de odontología. http://www.susodontologos.com/art_blanqueamiento.htm

2.  Oliveira, de M. Blanqueamiento dental en dientes no vitales: consideraciones actuales. Int. J. Odontostomat., 2 (1): 61-66, 2008.http//ijodontostomat.com/pdf.2(1)/Blanqueamiento.pdf

3. Roesc, R.L. Tipos y técnicas de blanqueamiento dental. Oral. Año 8. Núm. 25. Verano 2007. 392-395. http://www.oral.buap.mx/8_25/Por0725-03.pdf

4. Vallejo, D. Recuperación del color original de los dientes tratados endodónticamente:  “blanqueamiento”.REV: ESTOM: Cali /colombia, 4(2); (5) (1), 1-104- Dic 94-Jun 95

5. Romero, E. Blanqueamiento dental interno 1.1. Rev Oper Dent Endod 2006;5:17